Inscription - Garderie les Petits Loups
Fiche d'inscription - Garderie les Petits Loups
RENSEIGNEMENTS DE L'ENFANT
Sexe de l'enfant
Fille
Garçon
Nom de l'enfant
Prénom de l'enfant
Date de naissance
(aaaa-mm-jj)
# de la carte santé
Nirec (numéro d'inscription sur le certificat de naissance)
Renseignements médicaux : allergies, médicaments, restrictions alimentaires, diète spéciale, problèmes de santé, etc.
Votre enfant est-t-il vacciné et ses vaccins sont-ils à jour?
OUI
NON
EN CAS D'URGENCE
Nom du pédiatre de votre enfant
Téléphone du pédiatre
Autorisez-vous le personnel de la garderie à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence? (les frais des services ambulanciers vous seront facturés)
OUI
NON
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
Langue(s) parlée(s) et comprise(s) :
Votre enfant a-t-il déjà fréquenté un service de garde?
OUI
NON
À quel moment désirez-vous intégrer votre enfant à la garderie?
(aaaa-mm-jj)
Votre enfant fréquentera la garderie de quelle heure à quelle heure?
Autorisez-vous le personnel de la garderie à prendre des photos pendant les périodes d'activités et/ou lors des sorties?
OUI
NON
Autorisez-vous la garderie à mettre des photos de votre enfant sur son site Web, instagram et Facebook ?
OUI
NON
Autorisez-vous la garderie à faire des sorties à l'extérieur avec votre enfant (parc, promenades dans le quartier) à pied ou en pouponbus?
OUI
NON
Information supplémentaire concernant l'enfant :
PARENTS / TUTEURS
Mère ou tuteur #1
Courriel
Nom
Prénom
Adresse
Ville
Province
Code postal
(H2J 2V4)
Téléphone maison
(###-###-####)
Téléphone travail
(###-###-####
poste
)
Téléphone cellulaire
(###-###-####)
Père ou tuteur #2
Courriel
Nom
Prénom
L'adresse diffère-t-elle de l'adresse de la mère ou du tuteur #1?
OUI
NON
Adresse
Ville
Province
Code postal
(H2J 2V4)
Téléphone maison
(###-###-####)
Téléphone travail
(###-###-####
poste
)
Téléphone cellulaire
(###-###-####)
Votre enfant réside à quelle adresse ? (résidence principale)
Mère ou tuteur #1
Père ou tuteur #2
Personnes à contacter en cas d'urgence (autres que les parents)
1- Nom
1- Téléphone maison
1- Téléphone travail
(###-###-####
poste
)
1- Téléphone celluaire
1- Adresse complète
2- Nom
2- Téléphone maison
2- Téléphone travail
(###-###-####
poste
)
2- Téléphone celluaire
1- Adresse complète
Personnes autorisées à venir chercher l'enfant.
1- Nom
1- Téléphone maison
1- Téléphone travail
(###-###-####
poste
)
1- Téléphone celluaire
1- Adresse complète
2- Nom
2- Téléphone maison
2- Téléphone travail
(###-###-####
poste
)
2- Téléphone celluaire
2- Adresse complète
3- Nom
3- Téléphone maison
3- Téléphone travail
(###-###-####
poste
)
3- Téléphone celluaire
3- Adresse complète
4- Nom
4- Téléphone maison
4- Téléphone travail
(###-###-####
poste
)
4- Téléphone celluaire
4- Adresse complète
À quel nom le reçu d'impôts de vos frais de garde devra être fait?
Mère ou tuteur #1
Père ou tuteur #2
Qui devont nous contacter concernant cette inscription?
Mère ou tuteur #1
Père ou tuteur #2
Commentaire :
